第44章 44

画面进到一号手术间，李成烨医生，esd（内镜黏膜下剥离术）领域的知名青年专家，多次在国际级消化内镜大会上操作演示，今天要做的是“结肠肿物esd”。

        医生具体介绍了肿瘤的形态及位置、肿瘤性质及浸润深度，以及选择的镜子型号及设备参数。

        病灶位于降结肠，为“lst（侧向发育型肿瘤），非颗粒型，伪凹陷型病变，高级别上皮瘤变”，经充分衡量内镜及外科手术两者的利弊，选择了目前的术式。

        这是一例高难度的esd，剥离下来标本的完整性对术后评估有重要意义，需要大胆而精细的操作。手术很快开始。

        医生先做了完整的肠镜检查，镜子退回至降结肠处，调整角度，趴浮在肠粘膜上的病灶位于画面的中央。医生手臂的活动幅度极小，而镜子在肠道内如行云流水般穿梭。

        循蹈想起主任说过：操作肠镜，要像蹲马步一样稳扎稳打，上蹿下跳左摇右晃最要不得。说起容易做起难，还是有不少医生一拿起镜子就开始跳舞，所以主任要求操作时腋窝下夹书，以改正不良习惯。

        掌握肠镜的精髓，如同一种心法，仿若一出玄学，靠的是个“悟”字，如何拉、如何旋、如何给气；何时进、何时退，必须自行琢磨出技巧。否则使出吃奶的劲儿蹦跶，对终点也总是可望而难及。

        从脾曲、甚至升结肠，踢哩秃噜又鼓捣回□□，一举回到解放前的悲催拉镜，估计没有医生能避开过。若是病人清醒着，再弱弱来上一句：“医生，做完了是吗？”“医生，还没有做完吗？”“医生，什么时候做完呢？”

        无言以对、汗如雨下。

        高手的操作，一个动作不多，一个动作不少，画面干净流畅，在不知不觉中轻松抵达终点，好似游戏高手，走位玄幻，在屏气凝神中释放大招，难以窥出其中的奥妙。

        直播画面上，术者不时会插入一些讲解，切开、电凝、剥离，节奏时急时缓。就在与会者观看得津津有味之时，放大的术野画面切换到医生面部，唯一外露的一双眼睛，全神贯注中多出一抹无奈。

        他讲了句英文，声音很低，大约是“穿孔了。”

        虽然只是平静淡定的一句，会场中已经弥满出紧张感。

        “我们这儿出了点问题。”伴随着从容的解释，医生已经着手进行钛夹封闭穿孔。

        主持人请工作人员把镜头切走，开始介绍下一台演示。

        黄伟希医生，他要完成的是“evl（内镜下食管静脉曲张套扎术）”。

        这位医生原本的安排是“poem（经口内镜下肌切开术）”演示，但患者突然放弃了手术，所以临时更换了直播内容。这在会议中实属罕见，但只要医生确认没问题，与会者巴不得能看到新鲜的临场发挥。

        循蹈曾在另一场会议中，见过他实操poem，他在此术式上累积的病例数非常可观，已经形成肌肉记忆，操作十分娴熟，不到半小时便完成，彼时众人交口称赞的画面仍历历在目。

        信号转到三号手术间。

        大约是没想到这么快轮到自己，黄医生正聚精会神地刷手机，经主持人提醒，发现已入了画，对着镜头笑吟吟致意，连声“sorry”后赶紧入正题。

        evl是基于二十世纪五十年代“痔疮套扎术”的技术演变而来，疗效显著、副作用少，是应对食管静脉曲张破裂出血的重要内镜治疗手段。

        高清画面显示进镜已通过口咽部，进入食管，视野十分模糊，经盐水加去甲肾上腺素冲洗后，才终于慢慢清晰，便于观察。

        位于食管中下段，两条曲张静脉，蜿蜒蚯蚓般，局部瘤状凸起，其中一条可见静脉血栓，应该是这次活动性出血的源头。

        胃镜继续下探进入胃内，除凝血块外未见其他异常，胃底无静脉曲张。两分钟后，安装套扎器再进镜，循蹈的心提着，视线一路跟随镜头，总有种不好的预感，说不出缘由，但——也许——和上台手术有关。

        瞬间，一片红色充满了画面，大约是受到刺激，食管静脉血栓头脱落，径直向外喷血。

        加大吸引，食管仍不断涌出鲜血。

        会场鸦雀无声，只有手术间传来的心电监护上心率增快的报警音。

        血压开始下降。

        画面切换，黄医生依旧镇定，他要求护士开通多条静脉通路，同时输血补液，稳定生命体征。而他选择继续完成套扎止血，会议嘉宾席建议停止直播，画面终止。

        “黄伟希医生临危不乱啊，抢救过程我们先暂停，稍后看下医生的进程，我们再继续直播。”会议的点评嘉宾发言。

        得到最新消息，和家属充分沟通后，第一台演示的esd已转为腹腔镜手术。

        李成烨医生本就是微创外科的专科医生，能自行切换为外科方式解决内镜手术的并发症，这样的技能，正是他大胆挑战高难度内镜操作的重要法宝。

        腹腔镜手术不再直播，经组委会和医生协商，决定继续第二台手术的直播。

        患者的生命体征已趋于平稳，但仍有活动性出血。黄医生手持胃镜，目不转睛注视着监视屏，镜前仍血染严重，尽量抽吸，视野并未完全清晰，凭着经验，医生从齿状线向上连续套扎。

        一发、两发……动作干净利落。

        这番从容的排兵布阵，终于平定混乱，视野愈发清晰。

        血——止住了！

        会场响起掌声，点评嘉宾也向医生慰问致意，“黄医生，非常精彩，辛苦了！”

        黄医生对着镜头舒展了皱紧的眉心，“谢谢，很紧张，我衣服都湿透了！”

        同行们会心一笑，在决策和操作时，并无察觉到他的不安，很不简单！终于卸下焦虑和压力，透过口罩，循蹈看到了他的微笑。除了精湛的手术技巧，同行们最喜欢看主刀医生在术中碰到意外情况时如何处理。

        险象环生，希望接下来能一切顺利。

        二号手术间的医生陈上，长相十分儒雅清秀，近四十的年纪，看起来像是刚毕业的大学生。

        循蹈的一位女同事在wes医院进修时，跟着他学习过，半年后回来，尊他为“男神”，外表、气质、技术，样样没得挑。她是一万个不愿意结束进修，循蹈偷偷望了望不远处的那个女生，果然目不转睛，眼里带着光。

        陈医生今天要完成“胃癌术后ercp（经内镜逆行性胰胆管造影术）”，患者曾经做过胃大部分切除，解剖位置发生了改变，难度很高。

        虽然提前了一些时间，但看起来已准备妥当。

        ercp在x线下进行，存在辐射风险，医生护士需要在铅衣的防护下进行手术，铅衣沉重、不透气，披挂着要费不少体力，手术结束，常常闷出一身的汗馊味。

        陈医生一顿猛如虎的操作，快、精、准，不费吹灰之力，插管、造影、切开，循蹈还未得要领，他是怎么找到解剖异常的□□，治疗已进入后程，球囊扩张、碎石、清除结石、留置鼻胆管，一气呵成，令人折服。

        循蹈呵呵傻笑两声，聊以解嘲。细节上的差别，就是水平。

        会议落幕，终于又恢复了正常的工作状态，承办会议真是费心费力，但主任却说这是医院赐给大家伙的福利。

        早会上众人筋着鼻头，偷偷做着鬼脸。

        主任洞察一切，呵呵堆笑：“你们细想，有没有收获？”

        众人又小鸡啄米，纷纷点头。

        循蹈所在的组里收了一名因“右上腹痛伴渐进性皮肤黄染10天”入院的病人，做了mrcp（磁共振胰胆管造影），发现胆总管结石。拟行治疗性ercp，内镜下取石及内镜下胆管支架置入术。

        循蹈术前与家属进行了详尽的谈话，治疗的适应症、过程、目的、替代方案、可能存在的风险和处理措施，以及大概的费用，都详细告知，尤其重点讲了ercp术后常见的并发症，家属表示明白，签署了知情同意书。

        上级医生本不愿让未婚未育的女医生参与，即使有防护，毕竟谁也不能保证放射线不会对身体造成影响，特别是还未生育的女性。但循蹈不愿总守在玻璃窗后面远观，一再坚持下场近距离学习，终获得许可，她穿好厚重的铅衣，用铅围脖仔细地围住颈部。

        尽管有十二指肠□□解剖变异制约ercp操作，但过程还算顺利，术中第二次插管即成功，结石基本取净，支架的位置也摆放得不错。

        上级医生脱下铅衣，汗水洇湿了整件洗手衣，揪起领口闻一闻，自己皱了皱鼻头，旁边护士打趣道：“味儿不错，好像一颗酸菜。”

        手术后患者仍有腹痛，血清淀粉酶及脂肪酶高于正常上限五倍，ct提示术后胰腺炎，这是ercp最常见的并发症。

        患者家属早已把术前谈话抛之脑后，对治疗结果大为不满。

        他们要求赔偿，且数额不菲。


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